乐君英从柴桥医院的病房里走出来的时候，已经是下午4点半了。和今天住进来的农村病人都打个照面，寒暄几句，这是她每天的一项工作。一天里的其他大部分时间，她通常坐在医院大厅挂号收费处旁的一处窗口后面，玻璃上贴着“北仑区农村医保受理处”。
作为宁波市北仑区东部区域医疗中心，柴桥医院的病人6成以上来自农村。乐君英不是这家医院的员工，她的工作证是一家保险公司发的。自从该公司以全风险经营模式介入当地的新型农村合作医疗住院保障项目之后，全区5家主要定点医院都设立了这样的医保专管点，为参保农民办理结报手续。她是这家公司聘用的12名医保专管员之一。
这个不穿白大褂的姑娘，现在已经成为看病农民脑子里的熟面孔。
参保率近95%政府补偿下的农民集体保险
戴宝财的喉咙抽动了一下，含含糊糊发出一些声音，严重的中风让这个76岁的老人失去了说话的能力。他家住在北仑大碶街道俞王村，就在一年前，老人家还能在自家一亩多的菜地里干活。
媳妇虞华娣协助婆婆照料他的生活，她自己也有心脏病，2003年的一次手术，花掉了家里4万多块钱。“那时候，向妹妹家借了1万块钱”，虞华娣说。在农村，高额医疗费用的筹措，通常是以亲友资助的方式来实现的。眼下，2万多块钱花下去了，还不知道公公还要在床上躺多长时间。
不过让她稍稍舒一口气的是，公公的大额医药费里，有近5000块钱可以报销。钱，就是从当时住的医院的医保专管员那里拿到的。
根据北仑区政府与中国人寿保险宁波分公司北仑支公司签订的合同，北仑区政府以三级财政补贴和农民投保收缴的全部农村合作医疗保险基金向国寿北仑支公司投保，保险公司则以分级累进赔付的方式，负责参保人在保险期内符合约定条件因病住院或特殊门诊的治疗费用。
“北仑模式的实质，是政府补偿下的农民集体保险合同。”宁波市保监局局长谢宪称，其更多的意义在于，实现了“监管、征收、运作”分离的管理模式：由政府职能部门和农民代表组成的新型农村合作医疗领导小组及办公室，承担决策、管理和监督职能；各街道(乡镇)、村(社区)相应成立的医管组织，负责宣传发动、费用统筹征缴等项工作，而具体运作则委托保险公司办理。
自从国寿北仑支公司成立了农村医保管理中心之后，胡高波的工作便轻松了很多。很难想像，现在整个北仑区的农村合作医疗工作的日常事务，几乎是由这位区卫生局业务科科员一个人完成的。
大量的政府职能被商业化的服务承揽，胡高波说粗略地估算了一下，当地政府在行政事务上的开支，每年至少可以减少100万元。
而更重要的是，保险公司有一套成熟的业务网络和结报管理规范，这一点是政府部门无法比拟的。不久前，一位在舟山就医的北仑区参保农民，顺利地拿到了报销款，国寿舟山分公司在当中起了很大的作用。胡高波说，“有了这一次的经验，以前让人头疼的省外就医的情况核实理赔问题，都可以迎刃而解。”
据胡高波介绍，该区于2004年1月1日正式试行农村大病医疗保险，2004年参保人数为214570人，参保率达92.9%。2005年，参保人数增加到216768人，参保率为93.1%。到今年，这个数字达到了226972人，参保率为94.4%。
眼下，保险公司除了在城区新碶街道设立业务管理中心，在定点医院设立医保专管点外，对规模较小的区内定点医院实行了定期巡回管理，在北仑较为偏远的春晓镇和梅山乡设立了临时结报点。网点间电脑联网，基本能实现补偿额5000元以下医院内现场结付。
保本微利商业保险风险经营的潜在价值
当初投标的时候，王宏辉甚至找不到一个可以借鉴的例子。
这位国寿北仑支公司农村医保管理中心副经理称，在过去的两年多时间里，每周召集医保专管员开会的时候，她几乎都要面临着新的问题。
自从新型农村合作医疗制度试点工作开展以来，全国各试点县区在医疗基金的管理和运作上分为两种模式：一是政府部门直接管理型，二是委托第三方管理型。第三方管理的主体多数是商业保险公司，这当中又分为基金型和风险型。
北仑模式，就是第三方管理中的风险型模式，风险由保险公司承担，节余结转到下年度农村医保专项风险基金当中，合同到期仍有节余的归保险公司所有。这在当时，全国尚属首家。
在投标之前，国寿宁波公司进行过专门的成本测算。这份报告做得很细，把北仑区卫生局提供的非医保住院费用数据、北仑区人口统计、宁波市医疗费用情况，以及以往农民保险的经验数据都拿过来，做保险精算。
审慎，因为每一步都是试验。
北仑区卫生局副局长胡峰印坦言，“他们成熟的制度设计，精确的方案测算和专业的风险控制，我们难做到。”政府部门直接管理，或是委托保险公司单纯进行管理的基金型模式，其实际风险都是由政府负担的。在目前的法律框架下，这两种模式都无法通过商业再保险的途径分散和转移风险。一旦发生大范围的流行病或灾害事故，各级政府财政将面临巨额风险。
而国寿北仑支公司承保了北仑区农村医疗保险后，即向中国人寿再保险公司办理了15%的法定分保和40%商业分保。这等于说，将超出一半的承保风险转移出去了。
国寿北仑支公司总经理叶斌坦言，他并不太看重这项业务的盈利前景，他们定下的目标是“保本微利”，甚至早就预测到了可能的亏损。
根据合同约定，大病医疗保险从2004年1月1日起，以3年为一个运作周期。从合作医疗基金的运转情况下来看，头一年的资金总额为1072.85万元，当年总报销支出为741.8万元，从账面上看，盈余331.05万元。但是到了2005年，当年资金到位1083.84万元，支出也达到了969.04万元，节余减少到了114.8万元，这其中尚未计算保险公司运营成本。
到今年，截至3月底，已经报销支出了249.6万元。叶斌说，很明显，“不赚钱是必然的了”。但是，如果再算上省下来的面向22万农民的广告费，叶斌觉得这笔业务的价值依然相当大。
这种价值在于，保险公司更看重的是潜在的农村保险客户。北仑区地处浙东沿海，33万总人口中三分之二为农业人口。叶斌期待着这能成为一个催化剂，培育农民对保险保健康的认识，带动未来健康险的农村市场。
以最小的投入换取最有效的医疗保障
前一天，胡高波刚刚完成了几份监督案的抽查。
对赔付的案例进行抽查，是一种事后的监督。而组成一个督查小组，由卫生、财政、社保、农林、审计等部门对保险公司的运作进行全面的督查，则是另外一种形式。这两种方式都已经作为制度在北仑区实行。一旦发生问题，政府将会通过文件形式向保险公司反馈，责令限期整改并事后复查。
“政府的角色，正在发生微妙的变化。”北仑区副区长丁素贞说，政府不当“运动员”之后，才能把“裁判员”的角色做得更好。
根据约定，每个月保险公司都会将报销清单交往区卫生局，主管部门将其中的一些信息定期反馈至乡镇，设立监督举报电话。同时，宁波保监局、保险行业协会、消费者权益保护协会等机构也能对保险机构实施广泛的监督。丁素贞记得，全区去年有12例理赔纠纷、3例举报最终全部得到妥善解决。
经过2年多的改进和完善，目前北仑已经形成了一个集住院保障、门诊优惠、大病救助、预防体检及巡回医疗等于一体的农村社会医疗保障体系。参保人住院前到乡镇理赔点或区农保管理中心报案登记，出院30天内前去理赔，最高补偿额为20000元。而参保人的投入，只需要每年20元。
20元，对邵永祥来说，差不多相当于一包高档香烟的价钱。
“一个星期左右，我就接到了通知去拿钱的电话。”在把父亲邵定富的住院费用清单、病历卡、出院小结等资料交到北仑区宗瑞医院的医保专管点后，邵永祥很快就拿到了报销的11300多元钱。
这场急性十二指肠溃疡，让他父亲在医院里躺了一个多月，总共花费了28000多元的医药费。加上父亲2002年的那次摔伤，用去的3万多元，已经让当教师的儿子感觉到了一些压力。尽管如此，邵永祥还是有些庆幸的，农村大病医疗保险的实施，使当了一辈子农民的老人也有了一份医疗保障。
邵定富所在的嘉溪村，去年的人均收入为8686元，医保参保率在92%左右。村支书王龙辉找出了去年前10个月的赔付统计，已经有15位村民拿到了总计24438.54元的报销款。
专业的理赔经验，使得保险公司在面对医保赔付案时，能够处理得更加专业和规范。医保专管员，亦发挥着控制道德风险的作用。很多时候乐君英要做的，便是利用驻点在医院的便利，核实情况，堵塞各种漏洞，尤其是避免挂床(门诊治疗挂住院费用)、超范围报销药品费用等问题。
“实行新型农村合作医疗保险，主要的标准应该是看能否以最小的投入换取最有效的医疗保障。”谢宪说，“实践证明，北仑模式中发生的挂床现象和超范围用药现象远低于其他模式。”
“三年实验”后的期待：政府转向深度监控农民健康
2月份69人，3月份78人。
乐君英的电脑里，记录着参保农民在柴桥医院的出院人数。这个时候，院长周舜辉正从办公室的电脑里调出当日最新的门诊数据：726人。他说自从新型农村合作医疗推广之后，医院的门诊数量也一直在上升。
从今年开始，北仑区按照合作医疗参保人口年人均15元单独设立基金，实施小病受惠制度，对参保人门诊费用实行10%优惠补偿。
副区长丁素贞希望，今后北仑区农村医保体系的模式设计，重点应落实在提高参保农民的受益面和补偿率上。
今年起，在大病医疗保险基础上政府设立了大病统筹基金，实行收支分列、封闭运行，基金业务也委托同一保险公司操作，按照现行大病医疗保险结付结果55%累加同步补偿，实行同窗口结算。“在不影响基金封闭运行的情况下充分利用了保险公司的管理能力，有利于合作医疗长期稳定运行。”
这也意味着，同样报销一次住院费，今年参保农民拿到的钱可以多出一半。
眼下，很多人还在期待着一个即将建成的北仑区合作医疗信息管理平台，它的首要作用是方便政府进行深度监控。未来的平台数据中心会设在区政府，由卫生局实施监管，给商业保险公司管理权限，在全区各医院实行联网，随时监控参保人的所有信息。
“到那个时候，每个参保农民都能有一份自己的电子健康档案。”如今每季度由保险公司提供给卫生局的一份北仑农民疾病状况的分析，对于胡高波来说就已经很珍贵了。他觉得如果再能进一步加以完善，就能形成一份很好的疾病谱系。
“打个比方，如果把它交给周舜辉，柴桥医院就可以有目标地对当地的大病进行干预。”胡高波设想，这个信息平台，如果可以跟公共卫生的疫情直报系统归并，将能发挥更大的作用。
离新一轮的重新招标还有8个多月的时间，丁素贞已经接到了很多个咨询电话。一家迫不及待的保险公司，甚至已经开始制定投标方案。
第一个3年已步入后期，“北仑经验”到了接受各方考评的阶段。丁素贞说，今年政府将准备组织一次全面的调研。“如果得到认可，我们希望可以坚持下去。”
